PATENT ARTERIAL DUCT
By :A.Ridwan

Duktus Arteriosus adalah saluran yang berasal dari arkus aorta ke VI pada janin yang menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta desendens. Pada bayi normal duktus tersebut menutup secara fungsional 10 – 15 jam setelah lahir dan secara anatomis menjadi ligamentum arteriosum pada usia 2 – 3 minggu. Bila tidak menutup disebut Duktus Arteriosus Persisten (Persistent Ductus Arteriosus : PDA). (Buku ajar kardiologi FKUI, 2001 ; 227)

Patent Duktus Arteriosus (PDA) adalah tetap terbukanya duktus arteriosus setelah lahir, yang menyebabkan dialirkannya darah secara langsung dari aorta (tekanan lebih tinggi) ke dalam arteri pulmoner (tekanan lebih rendah). (Betz & Sowden, 2002 ; 375)

2. Etiologi
Penyebab terjadinya penyakit jantung bawaan belum dapat diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian penyakit jantung bawaan :
1. Faktor Prenatal :
· Ibu menderita penyakit infeksi : Rubella.
· Ibu alkoholisme.
· Umur ibu lebih dari 40 tahun.
· Ibu menderita penyakit Diabetes Mellitus (DM) yang memerlukan insulin.
· Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu.
2. Faktor Genetik :
§ Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan.
§ Ayah / Ibu menderita penyakit jantung bawaan.
§ Kelainan kromosom seperti Sindrom Down.
§ Lahir dengan kelainan bawaan yang lain.
(Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler, Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita, 2001 ; 109)

3. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis PDA pada bayi prematur sering disamarkan oleh masalah-masalah lain yang berhubungan dengan prematur (misalnya sindrom gawat nafas). Tanda-tanda kelebihan beban ventrikel tidak terlihat selama 4 – 6 jam sesudah lahir. Bayi dengan PDA kecil mungkin asimptomatik, bayi dengan PDA lebih besar dapat menunjukkan tanda-tanda gagal jantung kongestif (CHF)
§ Kadang-kadang terdapat tanda-tanda gagal jantung
§ Machinery mur-mur persisten (sistolik, kemudian menetap, paling nyata terdengar di tepi sternum kiri atas)
§ Tekanan nadi besar (water hammer pulses) / Nadi menonjol dan meloncat-loncat, Tekanan nadi yang lebar (lebih dari 25 mm Hg)
§ Takhikardia (denyut apeks lebih dari 170), ujung jari hiperemik
§ Resiko endokarditis dan obstruksi pembuluh darah pulmonal.
§ Infeksi saluran nafas berulang, mudah lelah
§ Apnea
§ Tachypnea
§ Nasal flaring
§ Retraksi dada
§ Hipoksemia
§ Peningkatan kebutuhan ventilator (sehubungan dengan masalah paru)
(Suriadi, Rita Yuliani, 2001 ; 236, Betz & Sowden, 2002 ; 376)





4. Komplikasi
· Endokarditis
· Obstruksi pembuluh darah pulmonal
· CHF
· Hepatomegali (jarang terjadi pada bayi prematur)
· Enterokolitis nekrosis
· Gangguan paru yang terjadi bersamaan (misalnya sindrom gawat nafas atau displasia bronkkopulmoner)
· Perdarahan gastrointestinal (GI), penurunan jumlah trombosit
· Hiperkalemia (penurunan keluaran urin.
· Aritmia
· Gagal tumbuh
(Betz & Sowden, 2002 ; 376-377, Suriadi, Rita Yuliani, 2001 ; 236)
6. Penatalaksanaan Medis
· Penatalaksanaan Konservatif : Restriksi cairan dan bemberian obat-obatan : Furosemid (lasix) diberikan bersama restriksi cairan untuk meningkatkan diuresis dan mengurangi efek kelebihan beban kardiovaskular, Pemberian indomethacin (inhibitor prostaglandin) untuk mempermudah penutupan duktus, pemberian antibiotik profilaktik untuk mencegah endokarditis bakterial.
· Pembedahan : Pemotongan atau pengikatan duktus.
· Non pembedahan : Penutupan dengan alat penutup dilakukan pada waktu kateterisasi jantung.
(Betz & Sowden, 2002 ; 377-378, Suriadi, Rita Yuliani, 2001 ; 236)
A . D . O
(Amplatzer Duct Occluder)
Amplatzer Duct Occluder ( Setelah ini akan disebut dengan ADO ). Adalah sebuah alat (nama merk) yang digunakan untuk menutup lubang pada duktus arteriosus yang mana alat tersebut terbuat dari gulungan metal yang berbentuk seprti jamur.
Tingkat keberhasilan alat ini mencapai > 99% oklusi total dari PDA tersebut sampai 6 bulan dari implantasi, dengan mayoritas menjadi oklusi sampai 24 jam dari implantasi ).
PEMASANGAN
Alat disini memakai produk dari Guidant, yaitu ADO (Amplatzer Duct Occluder ).
Pemasangan alat ini dapat dilakukan dibawah kesadaran dalam pengaruh sedasi pada pasien yang lebih tua, atau menggunakan anestesi general. Satu dosis antibiotik dapat diberikan ( Biasanya gol. Cephalosporin ), sebagai standar internasional untuk semua prosedur implantasi. Arteri femoral dan vena dikanulasi dengan jarum perkutan. Ukuran dan konfigurasi dari saluran tergantung pada gambaran angiography aortic. Biasanya menggunakan catheter Pigtail ukuran 4F atau 5F.
(gambar 1).
Gambar 1.
Gambaran aortogram menunjukkan bentuk, panjang, dan aliran dari saluran ( panah ). AO= Aorta; PA= Pulmonary Trunk.



Catheter arteri kemudian ditarik ke arteri femoral untuk mengurangi atau menghindari gangguan dari persiapan pemasangan ADO. Diameter minimal, diameter dari ampulla aortic dan panjang dari saluran tersebut telah diukur catheter endhole (biasanya 5F ) melewati melalui saluran dari sisi pulmonary ke aorta desendens, jika diperlukan dapat diberikan bantuan dari guide wire 0.035” (gambar 2)

Gambar 2.
Catheter endhole multipurpose 5F telah masuk pada posisi anterogradely dari vena femoral dan masuk ke saluran kedalam aorta desendens.







Catheter kemudian diganti dengan sheath penghubung, lebih dari 0.035” diganti panjang (260 cm lebih panjang untuk yang lebih tua ) guide wire. (Gambar 3)

Gambar 3.
Catheter endhole telah diganti dengan sheath penghubung 6F, dengan ujung dari sheath berada pada aorta desendens.








Sudah sepantasnya alat ADO dipilih, seperti diameter dari ujung pulmonary kurang lebih 2 mm lebih besar dari diameter yang paling dekat dari saluran, dan mencelupkan kedalam larutan saline. memasukkan kabel tersebut melewati pangkal dan alat tersebut diputar searah jarum jam sampai terkunci. ( Gambar 4).
Gambar 4 : Gambar atas- Kabel pengantar dari ADO telah melewati dari loader sheath tersebut. Gambar kedua- Setelah melengkapi dari alat ADO Ke kabel pengantar, kabel tersebut dengan gentle ditarik untuk mengizinkan alat tersebut untuk melewati loader sheath tersebut. Gambar ketiga- Kabel pengantar tampak terlihat sampai sheath tersebut, dengan ADO tampak di ujung sheath tersebut. Gambar paling bawah- Kabel pengantar telah ditarik sehingga ADO tersebut berada diujung dari alat pengantar. Lebih lanjut proses dari menarik kembali menekan alat dan mengijinkan alat tersebut untuk dimasukkan ke dalam sheath.
Kemudian, setelah itu keseluruhan dari sistem tersebut, mencelupkan alat tersebut ke cairan saline lagi (Gambar 5). Alat tersebut sekarang ditarik ke dalam loader sheath dan loader sheath tersebut dimasukkan ke dalam sheath pengantar.
Gambar 5 : Atas – ADO berada dalam loading sheath, dan seluruh sistem telah disemprot dengan cairan saline sampai tidak ada gelembung udara.
Bawah – Pusat dari loading sheath (dengan alat termuat didalamnya) telah melewati dari katup haemostatic pada ujung proximal dalam kateter pengantar. Sekarang ADO dapat dimasukkan kedalam sheath pengantar dengan menekan kabel pengantar.


Alat ini diantarkan melalui sheath pengantar kedalam aorta decendens (Gambar 6)
Gambar 6 : Gambaran fluoroscopy menggambarkan ADO dalam sheath pengantar, masih dilampirkan ke kabel pengantar, pada permukaan batang pulmonary.








Cincin PDA diletakkan pada aorta desenden, dengan lembut ditarik dengan sheath pengantar (gambar 7). Sheath dan cincin tersebut dipullback sebagai satu kesatuan, benar-benar sampai kedalam lubang dari saluran tersebut. Sisa dari alat tersebut kemudian membuka dalam saluran tersebut, dengan menahan dari kabel pengantar dari alat ADO tersebut sementara menarik kembali dari sheath itu.

Gambar 7 : Atas - Cincin alat tersebut menonjol keluar ke sisi yang lain dari ujung akhir dari sheath pengantar, pada aorta desenden. Tengah – Sheath dan kabel pengantar ditarik sebagai satu kesatuan unit, untuk membiarkan cincin alat tersebut untuk membuka ampulla dari saluran. Bawah - Lebih lanjut proses menarik kembali dari sheath pengantar membiarkan seluruh occluder untuk menjadi terbuka dalam saluran tersebut. Pada poin ini, aortography descenden boleh jadi dilakukan untuk mengkonfirmasi bahwa alat tersebut benar –benar telah terpasang. Jika tidak terjadi seperti yang diharapkan, alat mungkin ditarik kembali ke sheath pengantar dengan menarik kabel pengantar, dan prosedur diulangi secara keseluruhan.
An aortogram is performed to confirm correct device position, taking care in
particular to ensure that the retention disc is sitting entirely on the rim of the ductal
ampulla, is not obstructing the descending aorta, and has not partially prolapsed into
the body of the duct (figure 5). If the device needs to be repositioned or retrieved, it
can be pulled back into the sheath, and the entire procedure repeated, either with the
same device or using a different sized device as deemed appropriate. If the position is
correct, the device is released by rotating the delivery cable in an anticlockwise
direction (as indicated by the arrow on the vise) with the pin vise (figure 9).Sebuah aortogram dilakukan untuk mengkonfirmasi kebenaran dari posisi sebuah alat, menjaga khusus untuk memastikan bahwa cincin tersebut telah menempati tempat di seluruh lingkaran dari saluran ampulla, tidak menutupi aorta desenden, dan tidak sebagian prolaps kedalam tubuh dari saluran (Gambar 4). Jika alat dibutuhkan untuk mereposisi kembali atau mendapatkan kembali, itu dapat di tarik kembali kedalam sheath, dan prosedur keseluruhan diulangi kembali