FACET JOINT BLOCK
Facet Joint adalah persendian kecil yang menghubungkan tulang vertebra dengan yang lainnya. Persambungan ini dapat mengalami stres selama pergerakan yang tiba-tiba dan keras.
Facet Joint
Persambungan pada rongga spinal terletal dibelakang tulang vertebra. Persambungan membantu spinal untuk membengkok, berputar, dan extensi kesegala arah.Walaupun joint ini tidak bisa bergerak, joint ini juga dapat bergerak secara sangat banyak sepeti hiperextensi atau hiperplexi.
Setiap vertebra memiliki 2 facet joint. Superior articular facet yang terletak di atas dan inferior articular facet terletak dibawah.
Seperti semua persendian lainnya di tubuh, setiap facet joint dikelilingi oleh kapsul yang terbuat dari jaringan penyambung yang memproduksi cairan sinofial yang brguna untuk melindungi dan melumasi persendian. Permukaan persendian dibungkus oleh cartilage yang membantu setiap sendi untuk bergerak secara lembut.
Vertebrae body
Facet Joint
Gejal klinis
Pasien yang mengalami masalah facet joint pada punggung belakang bawah akan merasakan nyeri pada belakang bawah. Nyeri ini tidak selalu dipancarkan ke bawah melewati lutut. Sesuai dengan hasil penelitian dari berbagai tempat dari 20-50% dari nyeri tulang belakang bawah disebabkan oleh facet joint ( dengan kemungkinan penyebab lain pada discs / persambungan tulang vertebra atau sendi sacro-iliac).
Pasien dengan masalah facet joint pada leher akan merasakan nyeri pada leher dan bahu. Semakin tinggi letak dari facet joint penyebab nyeri, semakin luas daerah pada leher yang akan mengalami nyeri.
Nyeri yang disebabkanoleh facet joint akan bertambah dengan fleksi dan ektensi serta sedikit / beberapa derajat perputaran persendian.
Jika facet joint berkembang menjadi facet hipertropi, maka ia akan menyebabkan penyempitan lubang dari tempat keluarnya saraf yang meninggalkan spinal cord. Pada kasus ini, akan menyebabkan nyeri yang menyerang semua jalan ke bawah jari-jari dan toes (sciatica). Pada kasus ini juga keluhan pasien akan sama dengan prolaps discs dan sciatica.
Imaging
X-ray, CT-scan dan MRI pada spinal bisa menunjukan perubahan pada facet joint dari normal sampai hipertropi yang parah (bone spurs) serta fraktur dan displacesment. Walaupun facet joint terihat relative normal pada pemeriksaan, namun tetap bisa menyebabkan nyeri.
Diagnosis
Dimulai dengan riwayat pasien pernah jatuh atau trauma, lokasi dan pancaran nyeri, serta faktor pencetus dan yang mengurangi nyeri. Kegiatan fisik menunjukan keterbatasan pergerakan sebagai akibat dari bagian spinal mengalami peradangan diatas dari facet joint.
Treatment
Dahulu banyak dokter akan menyuntikan lokal anastesi dan steroid kedalam facet jont. Tindakan ini akan menyebabkan nyeri hilang selama beberapa minggu. Dalam 10 tahun terakhir, cara baru mulai dikembangkan dan diperkenalkan yaitu tanpa menyuntikan steroid dan hasil yang didapat akan memberikan efek yang lebih bertahan lama. Teknik baru ini termasuk memanipulasi saraf yang mesuplay ke facet joint (cabang saraf tengah) menggunalan radiofrekuensi dengan memberikan panas pada ujung jarum (probe).
Diagnosis ini terdiri dari 2 tahap tindakan.
Langkah 1. : menegakkan diagnosa dengan menyuntikan sejumlah kecil anastesi lokal (0.5 ml) dengan panduan fluroscopy dekat dengan tempat dimana saraf mempersarafi facet joint. Tindakan ini mungkin diperlukan pada beberapa posisi dan tingkat. Bila hasil test positif maka nyeri ini akan berkurang kurang lebih 50% selama durasi dari efek lokal anastesi. ( dari 30 menit sampai beberapa jam). Jika hasil test negatif tidak akan terjadi penigkatan nyeri yang cukup signifikan. Bebarapa dokter akan melakukan 2 test suntikan dengan anastesi lokal sebelum prosedur ke 2.
Langlah 2 : jika terjadi 50% penurunan nyeri pada lokasi suntikan selama masa efek dari suntikan obat, pasien akan dijadwalkan ulang pada hari yang berbeda untuk dilakukan PRF pada saraf tersebut(medial branch). PRF (membakar saraf ) dilakukan dalam 5 step :
a. menepmatkan jarum PRF pada lokasi cabang medial nerve.
b. menstimulasi jarum dengan 50 Hz (50 impuls per detik). Ini disebut dengan test sensori untuk meyakinkan pasientidak merasakan sensasi lain pada tempat yang berbeda. Kebanyakan pasien akan menggambakan rasa ini seperti ada tekanan atau tingling.
c. mestimulasi jarum PRF dengan 2 Hz. Tindakan ini disebut test motorik dan tindakan ini dilakukan untuk meyakinkan bahwa jarum tidak akan memanaskan saraf yang lainnya. Pasien akan merasakan thumping pada punngungnya atau leher dengan adanya getaran otot sebanyak 2 kali/detik. Jika ada gerakan oto yang lainnya menjalar ke lengan atau kaki, maka jarum harus direposisi.
d. setelah meyakinkan posisi dari jarum beberapa dokter akan meyuntikan sedikit anastesi lokal untuk mengurangi rasa nyeri saat dilakukan PRF pada saraf.
e. setelah semua tahap ini PRF mulai dilakukan dengan suhu 80ยบ C selama 90 detik. Beberapa dokter akan berbeda 10-20% pada suhu dan lama ablasinya sesuaidengan pengalaman masing-masing. Tindakan ini akan berlangsung selama 2 putaran pembakaran saraf.
Prosedur secara rinci
Diagnostik dan PRF dilakukan pada pasien dari OPD menggunakan fluroskopi.
Tidak mungkin meletakan jarum pada tempat yang benar tanpa bantuan fluroskopi
Beberapa pasien akan memerlukan sedasi ringan selama prosedur
Penting sekali meyakinkan pasien tidak tidur penuh untuk mendapatkan masukan dari pasien khususnya saat testing sebelum ablation.
Lamanya nyeri berkurang
Pasien akan merasakan sedikit nyeri pada punggunya selama 1-2 hari sebagai akibat dari bekas jarum PRF. Akan terjadi pengurangan nyeri yang signifikan selama 3-9 bulan. Karena saraf dibakar maka saraf akan kembali mengalami regenerasi dan perlahan-lahan pulih seperti semula seperti sebelum di PRF dan nyeri yang sama akan terjadi lagi.
Pengulangan
Prosedur dapat diulang jika nyeri menjadi cukup hebat karena regenerasi dari cabang medial nerve.
EPIDURAL STEROID INJECTIONS
ESI
Adalah menyuntikan sejumlah obat steroid ( sering dikombinasi dengan obat lain ) dekat dengan spinal cord pada epidural space. Tindakan ini bisa dilakukan pada leher (cervical epidural ), diatas (thoracic epidural), atau lower back (lumabar epidural). Jika epidural space sangat dekat dengan sacral hiatus (dekat tulang ekor) prosedur ini disebut caudal epidural steroid injection.
Indikasi
Nyeri leher dan nyeri tulang belakang yang disebabkan oleh degenarasi dari persambungan dan penyakit disc vertb.
Sangat membantu untuk menghilangkan nyeri pada ektremitas yang sering disebabkan oleh prolaps dari disc vertebra atau penyempitan dari struktur tulang tempat dimana saraf keluar dari vertebra colum (neuroforaminal stenosis).
Mekanik dan kimia iritasi dari saraf akan menjadi inflamasi dan swelling. Ini akan menjadi nyeri pada leher / belakang yang dapt juga menjalar turun ke lengan dan kaki.
Steoid adalah obat yang sangat kuat untukmelawan inflamasi. Tujuan dari ESI adalah menyimpan obat long-acting steroid sedekat mungkin dengan tempat terjadinya inflamasi / iritasi.
Untukmendapatkan konsentrasi yang sama dari steroid pada tempat nyeri, akan membutuhkan sangat banyak dosis dari steroid dalam bentuk tablet dimana sudah diketahui efek samping dari steoid dan komplikasinya.
Kontraindikasi
ESI tidak boleh diberikan pada pasien dengan infeksi aktif karena beresiko membawa sumber infeksi dekat dengan spinal.
Jika pasien mengalami demam, batuk baru, atau gejala lain dari infeksi, beritahu dokter anda untuk menjadwal ulang tindakan ESI.
Karena prosedur menuntukan obat dekat dengan spinal, maka ESI juga kontraindikasi pada pasien dengan dosis tinggi….
Kelaianan pembekuan darah karena Hemophili dan penyakit kelainan pembekuan darah menurun atau karena obat seperti wrfarin, ticlid, plavix akan meningkatkan resiko pengumpalan darah pada rongga epidural (hematom) yang akan memungkinakan terjadinya kerusakan saraf permanen.
Bila minum obat-obatan herbal / suplement dosis tinggi ( jahe, ginko-giloban, ginseng dan vit E ) akan meningkatkan resiko perdarahan.
Alergi media kontras.
Prosedur
Persiapan
· Puasa makan dan minum 4-6 jam.
· Jika ada riwayat DM, jangan minum obat DM bila perut kosong atau obat insulin jangan diberikan (jika DM tipe tergantung insulin)
· Obat lain tetap diminum sesuai dosis dan waktu.
Posisi
· Cervical epidural posisi duduk, miring atau telungkup.
Fluroskopi
· Dilakukan dibawah fluroskopi (live x-ray) untukmeyakinkan obat diberikan pada posisi yang benar.
Setelah jarum pada posisinya, kontras akan disuntikan dengan panduan fluroskopi untuk meyakinkan dan evaluasi perjalanan kontras. Jika posisi benar obat akan disuntikan saat itu juga. Obat bisa hanya steroid dicampur saline bisda juga steroid dicamur obat lain sesuai indikasi.
Pemulihan
· Pasien cukup dari rawat jalan.
· Setelah ESI pasien diobservasi 15-30 menit untuk meyakinkan tidak ada efek samping dari prosedur.
· Jika tidak ada masalah, pasien bisa pulang namun jangan melakukan aktivitas berat selama hairi itu dan besoknya sepeti biasa.
Komplikasi
Perdarahan dan infeksi
Alergi kontras
Kerusakan saraf, jika jarum melewati dura dan masuk ke rongga spinal akan terjadi spinal headache. Jika terjadi istirahat beberapa hari, minum cukup cairan dan kafein. Jika tidak berkurang harus dilakukan epidural blood patch.
Efek steroid, seperti kenaikan gula darah, perubahan mood dan jerawat.
Secara umum ESI tindakan yang aman
Lamanya nyeri berkurang
nyeri akan hilang selama 2-3 bulan, bisa berfariasi dari tidak berkurang sampai hampir hilang sama sekali dengan durasi dari beberapa hari sampai beberapa bulan. Beberapa pasien mungkin tidak mengalami pengurangan nyeri pada suntikan pertamanya tapi setelah sekali atau 2 kali lagi tindakan dalam beberapa hari dan mingu. Dokter akan melakukan suntikan ini secara serial dimana mereka akan melakukan 1 atau 2 atau 3 suntikan epidural dalam beberapa hari atau minggu. Interval antara serial harus pada beberapa tempat diantara 2-3 bulan. Terlalu banyak steroid akan meningkatkan efek samping.
Facet Joint adalah persendian kecil yang menghubungkan tulang vertebra dengan yang lainnya. Persambungan ini dapat mengalami stres selama pergerakan yang tiba-tiba dan keras.
Facet Joint
Persambungan pada rongga spinal terletal dibelakang tulang vertebra. Persambungan membantu spinal untuk membengkok, berputar, dan extensi kesegala arah.Walaupun joint ini tidak bisa bergerak, joint ini juga dapat bergerak secara sangat banyak sepeti hiperextensi atau hiperplexi.
Setiap vertebra memiliki 2 facet joint. Superior articular facet yang terletak di atas dan inferior articular facet terletak dibawah.
Seperti semua persendian lainnya di tubuh, setiap facet joint dikelilingi oleh kapsul yang terbuat dari jaringan penyambung yang memproduksi cairan sinofial yang brguna untuk melindungi dan melumasi persendian. Permukaan persendian dibungkus oleh cartilage yang membantu setiap sendi untuk bergerak secara lembut.
Vertebrae body
Facet Joint
Gejal klinis
Pasien yang mengalami masalah facet joint pada punggung belakang bawah akan merasakan nyeri pada belakang bawah. Nyeri ini tidak selalu dipancarkan ke bawah melewati lutut. Sesuai dengan hasil penelitian dari berbagai tempat dari 20-50% dari nyeri tulang belakang bawah disebabkan oleh facet joint ( dengan kemungkinan penyebab lain pada discs / persambungan tulang vertebra atau sendi sacro-iliac).
Pasien dengan masalah facet joint pada leher akan merasakan nyeri pada leher dan bahu. Semakin tinggi letak dari facet joint penyebab nyeri, semakin luas daerah pada leher yang akan mengalami nyeri.
Nyeri yang disebabkanoleh facet joint akan bertambah dengan fleksi dan ektensi serta sedikit / beberapa derajat perputaran persendian.
Jika facet joint berkembang menjadi facet hipertropi, maka ia akan menyebabkan penyempitan lubang dari tempat keluarnya saraf yang meninggalkan spinal cord. Pada kasus ini, akan menyebabkan nyeri yang menyerang semua jalan ke bawah jari-jari dan toes (sciatica). Pada kasus ini juga keluhan pasien akan sama dengan prolaps discs dan sciatica.
Imaging
X-ray, CT-scan dan MRI pada spinal bisa menunjukan perubahan pada facet joint dari normal sampai hipertropi yang parah (bone spurs) serta fraktur dan displacesment. Walaupun facet joint terihat relative normal pada pemeriksaan, namun tetap bisa menyebabkan nyeri.
Diagnosis
Dimulai dengan riwayat pasien pernah jatuh atau trauma, lokasi dan pancaran nyeri, serta faktor pencetus dan yang mengurangi nyeri. Kegiatan fisik menunjukan keterbatasan pergerakan sebagai akibat dari bagian spinal mengalami peradangan diatas dari facet joint.
Treatment
Dahulu banyak dokter akan menyuntikan lokal anastesi dan steroid kedalam facet jont. Tindakan ini akan menyebabkan nyeri hilang selama beberapa minggu. Dalam 10 tahun terakhir, cara baru mulai dikembangkan dan diperkenalkan yaitu tanpa menyuntikan steroid dan hasil yang didapat akan memberikan efek yang lebih bertahan lama. Teknik baru ini termasuk memanipulasi saraf yang mesuplay ke facet joint (cabang saraf tengah) menggunalan radiofrekuensi dengan memberikan panas pada ujung jarum (probe).
Diagnosis ini terdiri dari 2 tahap tindakan.
Langkah 1. : menegakkan diagnosa dengan menyuntikan sejumlah kecil anastesi lokal (0.5 ml) dengan panduan fluroscopy dekat dengan tempat dimana saraf mempersarafi facet joint. Tindakan ini mungkin diperlukan pada beberapa posisi dan tingkat. Bila hasil test positif maka nyeri ini akan berkurang kurang lebih 50% selama durasi dari efek lokal anastesi. ( dari 30 menit sampai beberapa jam). Jika hasil test negatif tidak akan terjadi penigkatan nyeri yang cukup signifikan. Bebarapa dokter akan melakukan 2 test suntikan dengan anastesi lokal sebelum prosedur ke 2.
Langlah 2 : jika terjadi 50% penurunan nyeri pada lokasi suntikan selama masa efek dari suntikan obat, pasien akan dijadwalkan ulang pada hari yang berbeda untuk dilakukan PRF pada saraf tersebut(medial branch). PRF (membakar saraf ) dilakukan dalam 5 step :
a. menepmatkan jarum PRF pada lokasi cabang medial nerve.
b. menstimulasi jarum dengan 50 Hz (50 impuls per detik). Ini disebut dengan test sensori untuk meyakinkan pasientidak merasakan sensasi lain pada tempat yang berbeda. Kebanyakan pasien akan menggambakan rasa ini seperti ada tekanan atau tingling.
c. mestimulasi jarum PRF dengan 2 Hz. Tindakan ini disebut test motorik dan tindakan ini dilakukan untuk meyakinkan bahwa jarum tidak akan memanaskan saraf yang lainnya. Pasien akan merasakan thumping pada punngungnya atau leher dengan adanya getaran otot sebanyak 2 kali/detik. Jika ada gerakan oto yang lainnya menjalar ke lengan atau kaki, maka jarum harus direposisi.
d. setelah meyakinkan posisi dari jarum beberapa dokter akan meyuntikan sedikit anastesi lokal untuk mengurangi rasa nyeri saat dilakukan PRF pada saraf.
e. setelah semua tahap ini PRF mulai dilakukan dengan suhu 80ยบ C selama 90 detik. Beberapa dokter akan berbeda 10-20% pada suhu dan lama ablasinya sesuaidengan pengalaman masing-masing. Tindakan ini akan berlangsung selama 2 putaran pembakaran saraf.
Prosedur secara rinci
Diagnostik dan PRF dilakukan pada pasien dari OPD menggunakan fluroskopi.
Tidak mungkin meletakan jarum pada tempat yang benar tanpa bantuan fluroskopi
Beberapa pasien akan memerlukan sedasi ringan selama prosedur
Penting sekali meyakinkan pasien tidak tidur penuh untuk mendapatkan masukan dari pasien khususnya saat testing sebelum ablation.
Lamanya nyeri berkurang
Pasien akan merasakan sedikit nyeri pada punggunya selama 1-2 hari sebagai akibat dari bekas jarum PRF. Akan terjadi pengurangan nyeri yang signifikan selama 3-9 bulan. Karena saraf dibakar maka saraf akan kembali mengalami regenerasi dan perlahan-lahan pulih seperti semula seperti sebelum di PRF dan nyeri yang sama akan terjadi lagi.
Pengulangan
Prosedur dapat diulang jika nyeri menjadi cukup hebat karena regenerasi dari cabang medial nerve.
EPIDURAL STEROID INJECTIONS
ESI
Adalah menyuntikan sejumlah obat steroid ( sering dikombinasi dengan obat lain ) dekat dengan spinal cord pada epidural space. Tindakan ini bisa dilakukan pada leher (cervical epidural ), diatas (thoracic epidural), atau lower back (lumabar epidural). Jika epidural space sangat dekat dengan sacral hiatus (dekat tulang ekor) prosedur ini disebut caudal epidural steroid injection.
Indikasi
Nyeri leher dan nyeri tulang belakang yang disebabkan oleh degenarasi dari persambungan dan penyakit disc vertb.
Sangat membantu untuk menghilangkan nyeri pada ektremitas yang sering disebabkan oleh prolaps dari disc vertebra atau penyempitan dari struktur tulang tempat dimana saraf keluar dari vertebra colum (neuroforaminal stenosis).
Mekanik dan kimia iritasi dari saraf akan menjadi inflamasi dan swelling. Ini akan menjadi nyeri pada leher / belakang yang dapt juga menjalar turun ke lengan dan kaki.
Steoid adalah obat yang sangat kuat untukmelawan inflamasi. Tujuan dari ESI adalah menyimpan obat long-acting steroid sedekat mungkin dengan tempat terjadinya inflamasi / iritasi.
Untukmendapatkan konsentrasi yang sama dari steroid pada tempat nyeri, akan membutuhkan sangat banyak dosis dari steroid dalam bentuk tablet dimana sudah diketahui efek samping dari steoid dan komplikasinya.
Kontraindikasi
ESI tidak boleh diberikan pada pasien dengan infeksi aktif karena beresiko membawa sumber infeksi dekat dengan spinal.
Jika pasien mengalami demam, batuk baru, atau gejala lain dari infeksi, beritahu dokter anda untuk menjadwal ulang tindakan ESI.
Karena prosedur menuntukan obat dekat dengan spinal, maka ESI juga kontraindikasi pada pasien dengan dosis tinggi….
Kelaianan pembekuan darah karena Hemophili dan penyakit kelainan pembekuan darah menurun atau karena obat seperti wrfarin, ticlid, plavix akan meningkatkan resiko pengumpalan darah pada rongga epidural (hematom) yang akan memungkinakan terjadinya kerusakan saraf permanen.
Bila minum obat-obatan herbal / suplement dosis tinggi ( jahe, ginko-giloban, ginseng dan vit E ) akan meningkatkan resiko perdarahan.
Alergi media kontras.
Prosedur
Persiapan
· Puasa makan dan minum 4-6 jam.
· Jika ada riwayat DM, jangan minum obat DM bila perut kosong atau obat insulin jangan diberikan (jika DM tipe tergantung insulin)
· Obat lain tetap diminum sesuai dosis dan waktu.
Posisi
· Cervical epidural posisi duduk, miring atau telungkup.
Fluroskopi
· Dilakukan dibawah fluroskopi (live x-ray) untukmeyakinkan obat diberikan pada posisi yang benar.
Setelah jarum pada posisinya, kontras akan disuntikan dengan panduan fluroskopi untuk meyakinkan dan evaluasi perjalanan kontras. Jika posisi benar obat akan disuntikan saat itu juga. Obat bisa hanya steroid dicampur saline bisda juga steroid dicamur obat lain sesuai indikasi.
Pemulihan
· Pasien cukup dari rawat jalan.
· Setelah ESI pasien diobservasi 15-30 menit untuk meyakinkan tidak ada efek samping dari prosedur.
· Jika tidak ada masalah, pasien bisa pulang namun jangan melakukan aktivitas berat selama hairi itu dan besoknya sepeti biasa.
Komplikasi
Perdarahan dan infeksi
Alergi kontras
Kerusakan saraf, jika jarum melewati dura dan masuk ke rongga spinal akan terjadi spinal headache. Jika terjadi istirahat beberapa hari, minum cukup cairan dan kafein. Jika tidak berkurang harus dilakukan epidural blood patch.
Efek steroid, seperti kenaikan gula darah, perubahan mood dan jerawat.
Secara umum ESI tindakan yang aman
Lamanya nyeri berkurang
nyeri akan hilang selama 2-3 bulan, bisa berfariasi dari tidak berkurang sampai hampir hilang sama sekali dengan durasi dari beberapa hari sampai beberapa bulan. Beberapa pasien mungkin tidak mengalami pengurangan nyeri pada suntikan pertamanya tapi setelah sekali atau 2 kali lagi tindakan dalam beberapa hari dan mingu. Dokter akan melakukan suntikan ini secara serial dimana mereka akan melakukan 1 atau 2 atau 3 suntikan epidural dalam beberapa hari atau minggu. Interval antara serial harus pada beberapa tempat diantara 2-3 bulan. Terlalu banyak steroid akan meningkatkan efek samping.
